습진인 줄 알았는데 유방암? 4천만 원 날릴 뻔한 숨은 보험금 찾는 법! #제자리암
유방 파제트병, 제자리암으로 오해하면 손해 보는 이야기
AC라는 사람이 유방에 습진처럼 가렵고 진물이 나서 병원에 갔어. 보름 정도 약을 먹고 치료받았는데도 안 나아서 의사 선생님이 조직 검사를 해보자고 했지.
조직 검사 결과: 악성일 수도 있으니 큰 병원에 가보라고 진료 의뢰서를 써줬어.
대학병원 정밀 검사: 조직 검사 결과, 영어로 '카르시노마 인 시튜(Carcinoma in situ)'라고 적혀 있었는데, 이게 바로 '제자리암'이라는 뜻이야. 주치의 교수님은 진단서에 유방 제자리암 질병 코드 D05라고 적어주셨지.
보험금 청구: AC는 이 진단서를 보험사에 냈고, 보험사는 별말 없이 가입 금액의 20%에 해당하는 제자리암 진단비 1천만 원을 지급했어.
문제 발생: 병원, 의사, 보험사까지 다 맞게 처리된 것 같았는데, 이게 전부 틀렸다면 믿을 수 있겠어? AC는 눈앞에서 4천만 원을 손해 볼 수도 있었던 거야.
왜 이런 일이 생겼을까?
바로 유방 파제트병 때문이야. 파제트병 환자들이 보험금을 청구할 때 가장 많이 겪는 실수라고 해.
의사나 보험사가 일부러 나쁜 마음을 먹은 건 아니야. 조직 검사 결과지에 '유방의 상피 내암'이라고 적혀 있으면, 의사들은 '상피 내에만 머물러 있는 제자리암'이거나 '피부에 암세포가 있으니 피부암'이라고 생각해서 기계적으로 D05나 C44 코드를 붙이는 거지. 보험사도 마찬가지로 진단서에 적힌 코드를 보고 제자리암 진단비만 지급하고 끝내는 거야.
하지만 진짜 문제는 따로 있었어!
진단의 진짜 주인공은 '상피 내암'이 아니라 맨 앞에 적힌 '파제트 디지즈(Paget's disease)', 즉 파제트병이었던 거지.
우리나라 질병 분류 기준인 KCD에 따르면, 파제트병은 주변 조직으로 퍼졌는지 여부와 상관없이 무조건 악성 신생물, 즉 일반암으로 구분하도록 되어 있어.
쉽게 말해, 조직 검사상 제자리암처럼 보여도 질환 자체가 파제트병이라면, 보험 약관상 일반암 진단비 100%를 다 받아야 하는 게 맞다는 거야.
만약 일반암 진단비 5천만 원, 제자리암 진단비 1천만 원에 가입했다면, 정당하게 받아야 할 4천만 원을 그냥 날려버린 셈이지.
이미 제자리암 진단비만 받은 경우, 어떻게 해야 할까?
가능해!
- 주치의에게 코드 변경 요청: KCD 지침을 근거로 질병 코드를 C50 (유방의 악성 신생물)으로 변경해 달라고 요청할 수 있어.
- 보험사에 손해 사정서 제출: 코드 변경이 어렵다면, 보험사를 상대로 파제트병의 병리학적 분류 기준을 입증하는 의학적, 법률적 손해 사정서를 제출해서 나머지 차액을 받아낼 수 있어.
지금 바로 확인해봐!
혹시 유방 파제트병이나 다른 부위의 파제트병으로 치료 중이거나, 과거에 D05나 C4 코드로 제자리암 진단비만 받은 경험이 있다면, 병원에 가서 조직 검사 결과지를 꼭 발급받아 확인해봐.
결과지에 '파제트 디지즈(Paget's disease)'라는 단어가 있다면, 당신은 일반암 진단비를 받을 권리가 있어!
복잡한 약관이나 질병 분류 때문에 혼자 대응하기 어렵다면, 전문가의 도움을 받아서 정당한 권리를 꼭 찾길 바라!