의료자문 동의 없이 보험금 받는 비밀 방법과 실제 사례 공개!

보험사와의 싸움: 내 혈관 진단비 지급 거절 사례

보험금 청구했는데 보험사가 "의료 자문이 필요하다"며 지급을 미루거나 거절하는 경우가 많아. 왜 이런 일이 생기고 어떻게 대처해야 하는지 실제 사례를 통해 알아볼게.

1. 내 혈관 진단비란?

• 과거에는 뇌졸중 진단비만 있었는데, 이건 큰 혈관 문제만 보장했어.
• 뇌에는 작은 혈관도 많은데, 이런 작은 혈관에 문제가 생기는 걸 기타 뇌혈관 질환이라고 해.
• 그래서 내 혈관 진단비가 생겨서 작은 혈관 문제까지 보장하게 된 거야. (질병 코드 I60~I69)
• 이게 2018년부터 활성화되면서 많은 사람들이 가입했는데, 얼마 안 돼서 분쟁이 생기기 시작했어.

2. 실제 사례: 보험사의 수상한 거절

• 고객: 건강검진 중 내 혈관 질환 의심 소견을 받고 대학병원에서 재검사 후 I67 코드 진단을 받았어.
• 보험사: 현장 심사를 진행하더니 "명확하지 않다"며 제3 의료 자문을 요구했어.
• 설계사 (나): 고객에게 유리한 진단서와 진료 기록을 다 받아놨는데도 보험사가 의료 자문만 고집하는 게 너무 수상했어.

3. 의료 자문, 왜 거절해야 할까?

• 의료 자문은 보험사가 의사에게 고객의 의료 기록을 주고 다시 진단을 내려달라고 하는 거야.
• 근데 보험사가 보낸 의사가 고객의 진단을 그대로 인정해 줄 확률은 거의 없어.
• 결국 보험사가 보험금 지급을 거절하기 위한 수단으로 쓰이는 경우가 많아.

4. 보험사의 꼼수와 법적 대응

• 보험사의 주장: "의료 자문에 동의하지 않으면 보험금 지급 지연에 따른 이자를 주지 않겠다." (이건 보험금 지급 자체를 거부하는 게 아니야!)
• 보험사의 또 다른 꼼수: 의료 자문 동의를 받기 위해 "협조 거부"라며 서류 반송을 통보했어.
• 설계사의 대응:
  • 개인 정보 보호법: 의료 자문 시 자문 의사의 정보를 알려줘야 하는데, 보험사는 "의사 개인 정보 보호"를 이유로 거부했어. 이건 명백한 위법이야.
  • 보험법: 보험사는 보험금 지급 거절이나 삭감 수단으로 의료 자문을 남용하면 안 되고, 고객이 제출한 증거에 반증이 없으면 지급해야 한다고 명시되어 있어.
  • 동시 감정 제안: 고객과 보험사가 함께 병원이나 의사를 정해서 재검사나 재진단을 받는 '동시 감정'을 제안했지만 보험사는 거절했어. (이것도 지급할 생각이 없다는 증거!)
  • 법적 근거 제시: 판례를 찾아보니, 백질 변성 같은 경우도 내 혈관 질환으로 인정된다는 내용이 있었어.
  • 민원, 내용증명, 고발장 제출: 보험사의 위법 행위를 근거로 민원을 넣고, 변호사를 통해 내용증명과 지급 영수증을 발송했어.
  • 개인 정보 보호법 위반으로 고발: 보험사가 거짓이나 부정한 방법으로 동의를 받는 행위는 위법이라며 경찰서에 고발장을 제출했어. (보험사를 귀찮게 하는 것도 중요!)

5. 결과

• 결국 보험사는 고객에게 보험금을 지급했고, 사과까지 받았어!
• 물론 소송까지 가지는 않았지만, 보험사의 부당한 요구에 맞서 싸워 이겨낸 사례야.

6. 앞으로의 전망

• 내 혈관 진단비처럼 새로 나온 보험 상품들은 보험사가 손해를 줄이기 위해 지급을 거절하는 경우가 더 많아질 수 있어.
• 보험사는 소비자들이 법을 잘 모른다는 점을 이용해 합법적으로 거절하는 것처럼 보일 수 있어.
• 하지만 법적으로 따지고 들면 보험사의 위법 행위가 드러날 수 있다는 걸 기억해야 해.

7. 결론

• 보험금 청구 시 보험사가 의료 자문을 요구하면 무조건 동의하지 말고, 어떻게 대처할지 방법을 찾아야 해.
• 설계사의 능력도 중요하지만, 소비자 스스로도 관련 법규를 알고 있어야 보험사의 부당한 요구에 맞설 수 있어.
• 앞으로도 이런 사례들을 공유할 테니, 채널 구독하고 알림 설정해서 중요한 정보 놓치지 마!